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這幾天，國家醫(yī)保局談判代表張勁妮“靈魂砍價”的場面火了。首次報價每支5萬多元的藥，經(jīng)過前后8輪談判，價格降至3萬多元。而上市之初，這款藥品每支價格高達(dá)70萬一支，被稱為“天價”藥。

有媒體評價稱，張勁妮表現(xiàn)了對罕見病患者高度負(fù)責(zé)的精神，以及高超的談判技巧，藥企代表步步退讓，表示“快掉眼淚了”，可稱之“靈魂砍價”。

醫(yī)療保險藥品談判機(jī)制是福建師范大學(xué)公共管理學(xué)院教授、協(xié)和學(xué)院國際商學(xué)系主任韋樟清的研究方向之一。早在2012年，韋樟清就曾和張勁妮等人一同在《中國醫(yī)療保險》雜志上一起發(fā)表過《對醫(yī)療保險藥品談判機(jī)制的系統(tǒng)性思考》的論文。

12月7日，韋樟清接受澎湃新聞專訪時表示，張勁妮長期在醫(yī)保領(lǐng)域工作，此前合作撰稿的過程中，張勁妮女士就有很多思考，體現(xiàn)出了很高的專業(yè)性。

韋樟清表示，優(yōu)秀談判者背后實際上是一個專業(yè)的團(tuán)隊?，F(xiàn)場談判只是其中一環(huán)，醫(yī)保方談判團(tuán)隊要開展大量準(zhǔn)備工作，反復(fù)論證、評審、測算、溝通，確保談判工作科學(xué)、規(guī)范、公平、公正。

韋樟清說，隨著時間的推移，醫(yī)保目錄藥品名單的調(diào)整也進(jìn)入了“深水區(qū)”，涉及癌癥、罕見病等重大疾病，臨床價值較高但價格相對較貴的獨家產(chǎn)品，是接下來需要去努力的方向。隨著醫(yī)保藥品談判制度越來越完善，相信未來會有更多“物美價廉”藥品進(jìn)入到醫(yī)保目錄名單。

福建來的專家更會“砍價”？或許因為探索走在前面

作為國家醫(yī)保局談判代表，張勁妮的另一個身份是福建省醫(yī)保局藥械采購監(jiān)督處處長。

2019年6月，張勁妮被任命為福建省醫(yī)療保障局藥械采購監(jiān)管處副處長，試用期一年。2020年10月，張勁妮被任命為福建省醫(yī)療保障局藥械采購監(jiān)管處處長，試用期一年。

公開資料顯示，張勁妮所在的福建省醫(yī)療保障局藥械采購監(jiān)管處的職責(zé)之一就是“組織藥品、醫(yī)用耗材價格談判”。

有媒體在報道中提及，曾在去年參加醫(yī)保談判的藥企代表透露，不同省份的談判代表各有特點，來自福建的代表普遍能砍價。韋樟清說，這或許是因為相比于其他省份，福建的昂貴藥品醫(yī)保談判探索一直走在全國前列，經(jīng)驗也相對更豐富。

2009年，國家層面出臺的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制的意見》明確要求積極探索建立醫(yī)藥費(fèi)用供需雙方談判機(jī)制。而在國家層面出臺政策之前，2005年，福建省在全國較先探索了昂貴藥品談判機(jī)制。

韋樟清介紹，當(dāng)時，福建省醫(yī)保局組織人員與一些沒有進(jìn)入醫(yī)保目錄名單的昂貴藥藥品生產(chǎn)商單獨進(jìn)行談判，讓藥品生產(chǎn)商對福建患者進(jìn)行一種妥協(xié)和讓步，或者是以“慈善”的形式幫助患者。經(jīng)過談判后，福建的患者在購買這些藥品時就可以享受到優(yōu)惠價格，緩解了很多患者的負(fù)擔(dān)。

讓韋樟清印象深刻是惡性腫瘤治療藥“格列衛(wèi)”。這款藥療效好，但價格貴，當(dāng)時尚未納入醫(yī)保支付范疇。當(dāng)時福建省相關(guān)部門就與藥企進(jìn)行了談判協(xié)商，談判成功后，該藥進(jìn)入2005年版福建省醫(yī)保藥品目錄，對惡性腫瘤參保患者給予一定政策傾斜，每年費(fèi)用采取醫(yī)保和患者承擔(dān)費(fèi)用半年，藥企以慈善形式無償贈藥半年的方式，相當(dāng)于讓這款昂貴藥降價一半。

韋樟清說，除了爭取讓藥品降價，當(dāng)時還探索了讓藥商提供公益捐贈、為患者建立疾病保險檔案等方式。

那么，什么是醫(yī)保談判？

韋樟清說，醫(yī)?；鹗莻€人、用人單位和國家三方共擔(dān)，集中大家的力量，來幫助少數(shù)人度過疾病難關(guān)，體現(xiàn)了“自助互助”的性質(zhì)，實現(xiàn)基金的共濟(jì)功能，“所以我們要盡最大的努力發(fā)揮醫(yī)?；鹱畲蟮墓πА?。

他說，醫(yī)保基金相當(dāng)于一個擁有眾多資金的購買方，對于商家來說存在巨大的吸引力。如果能進(jìn)入醫(yī)保目錄，意味著所有參保者遇到這種疾病時，都可以相應(yīng)的價格購買這個藥品?！坝辛诉@個團(tuán)購優(yōu)勢后我們就有了談判的資本，那我們需要這些商家降價，希望能得到‘物美價廉’的藥品?！?/p>

“醫(yī)保談判，要解決的問題就是怎么讓‘物美價廉’的藥品進(jìn)入到醫(yī)保目錄當(dāng)中?！表f樟清說。

由韋樟清、張勁妮等人共同撰寫的論文介紹，從醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的角度來看，藥品談判目標(biāo)首先是在藥品成本核算基礎(chǔ)上，通過與藥品提供方談判，控制進(jìn)入醫(yī)院藥品成本，解決藥品價格虛高問題。其次，通過談判使療效較好的藥品以較低的價格進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是通過談判將特效昂貴藥品以較低的價格納入報銷范圍，提高參保人的用藥水平。最后通過談判，引入競爭機(jī)制，激勵藥品提供方加大科研研發(fā)力度，促進(jìn)藥品創(chuàng)新，實現(xiàn)醫(yī)藥行業(yè)良性發(fā)展，同時患者能夠獲得更高效的新藥。

“砍價”只是談判的其中一環(huán)，更多的工作在談判前

澎湃新聞注意到， 2009年8月，人社部在醫(yī)保藥品目錄調(diào)整方案中就指出，要積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。

公開數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過此次調(diào)整，2021年國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品總數(shù)2860種，將于2022年1月1日起正式實施。

什么樣的藥品才會出現(xiàn)在談判桌上呢？

韋樟清說，相關(guān)部門會花一定的時間進(jìn)行了解，哪些藥品是現(xiàn)在患者需求量大、急需的藥品，同時要進(jìn)行市場調(diào)研，了解市場上有哪些生產(chǎn)這類藥品的廠家，將這些藥品進(jìn)行比對，“這個有科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，不是人為主觀或者行政手段來制定的”。

談判團(tuán)隊的組建也至關(guān)重要。韋樟清表示，張勁妮“靈魂砍價”獲得大家的認(rèn)可，實際上離不開背后談判團(tuán)隊的努力。他介紹，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為談判主體，都會成立相應(yīng)的醫(yī)保藥品談判小組具體落實談判內(nèi)容。談判小組由談判管理、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)療保險學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等多個領(lǐng)域的專家構(gòu)成。

“就比如癌癥藥品談判，肯定需要癌癥專家參與其中，因為他們有臨床經(jīng)驗，了解這個藥品的功效，能判斷這個藥品的價值，之后才是價格談判的問題?！表f樟清說。

一般來說，醫(yī)保談判流程可以分為準(zhǔn)備階段、談判過程、執(zhí)行階段和評估反饋階段。其中，準(zhǔn)備階段尤其重要，直接決定了談判現(xiàn)場的底氣。

韋樟清、張勁妮等人共同撰寫的論文中介紹，在準(zhǔn)備階段主要做好多個方面工作。首先是篩選藥品和確定企業(yè)，遵循公平公正、公開透明的原則，防止尋租。第二，收集談判信息，這是準(zhǔn)備工作中關(guān)鍵一環(huán)，談判情報收集越全面，對談判的開展越有利，其不僅是了解對方的手段，更是掌控談判過程的前提。藥品談判信息的收集集中在藥品成本、行業(yè)信息、對方可能提出的要求等方面。第三，談判前的目標(biāo)確定，這是指導(dǎo)談判的核心，談判目標(biāo)要分層次，目標(biāo)的確定也要合理、實用。

為何不直接報底價？降價會降低質(zhì)量么？

視頻中，經(jīng)過醫(yī)保部門八輪價格談判，上市之初70萬元一針的罕見病藥品諾西那生鈉注射液，每支價格從5萬多元降至低于3.3萬元，整場談判持續(xù)了一個半小時。對此，也有網(wǎng)友提出疑問，談判現(xiàn)場不讓企業(yè)報價，由專家直接亮出底價，看企業(yè)能不能接受豈不更直接？

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)《北京日報》時提到，談判最終能否成功取決于醫(yī)保方和企業(yè)方的底線是否存在交集。從實踐看，醫(yī)保方談判專家的職責(zé)是利用談判機(jī)制，引導(dǎo)企業(yè)報出其能夠接受的最低價格。也就是說，談判專家在基金能夠承受并且企業(yè)可以接受的范圍內(nèi)，努力為老百姓爭取更為優(yōu)惠的價格，這就是“靈魂砍價”的魅力和價值所在。

澎湃新聞注意到，去年11月12日下午，福建省醫(yī)保局召開福建省藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購工作新聞發(fā)布會，張勁妮曾就藥品耗材降價問題解釋道，集中帶量采購產(chǎn)生的降幅主要“擠”的是藥品、耗材價格中的水分，降的不是必要的成本、必要的投入，原則上不影響企業(yè)的制造成本和合理利潤，因此，降價顯然不會降低產(chǎn)品質(zhì)量。同時，她也表示，醫(yī)保部門將在推進(jìn)藥品、耗材集中采購改革中，高度重視質(zhì)量問題。

韋樟清在接受澎湃新聞采訪時談到，相關(guān)部門在選取進(jìn)入目錄名單時就會考慮，首先要“物美”，才考慮是否“價廉”的問題。當(dāng)然，這個價格也不能讓對方虧本，讓商家沒有錢可賺。如果太低商家就沒有資金讓產(chǎn)品更新?lián)Q代，藥品的研發(fā)也需要大量的資金和成本，而新產(chǎn)品的研發(fā)對患者的治療更有效，所以我們既要讓患者獲利，也不能讓生產(chǎn)商虧本，建立在雙贏的基礎(chǔ)上來談，形成一個良性循環(huán)。

韋樟清說，降低藥價是談判中重要的目標(biāo)，但不是唯一目標(biāo)。除了直接降低藥價，也可以通過醫(yī)療救助等間接降價，還可以和藥商協(xié)商，拿出一部分資金作為為患者開展健康教育、健康管理等公共事業(yè)。此外，醫(yī)藥代表讓利程度、醫(yī)保給付比例、藥品品質(zhì)、銷售量、配送方式等也會納入到談判范圍。

韋樟清等人還在論文中寫道，在藥品談判中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有團(tuán)購及藥品保險準(zhǔn)入審核權(quán)的優(yōu)勢，醫(yī)藥企業(yè)，特別是創(chuàng)新藥、昂貴藥的企業(yè)，抱有擠入醫(yī)保藥品目錄的強(qiáng)烈愿望。因此，談判雙方的實力和地位都很不平衡。在這種情況下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不應(yīng)自恃談判優(yōu)勢居高臨下，而應(yīng)本著對等原則，通過平等協(xié)商達(dá)成共識，實現(xiàn)談判目標(biāo)。

論文還寫道：談判應(yīng)本著求同存異、長遠(yuǎn)持續(xù)的原則，還應(yīng)注意中場休息、中間方調(diào)和等戰(zhàn)術(shù)，防止談判陷入僵局或破裂。

韋樟清同時表示，為了規(guī)范談判機(jī)制，要建立起內(nèi)外監(jiān)督體系。首先，應(yīng)在藥品談判小組建立內(nèi)部的監(jiān)督體系，防范談判主體以權(quán)謀私等相關(guān)違規(guī)違法行為；其次，可以成立由人大、政協(xié)、紀(jì)檢、學(xué)者、參保人員等代表組成的獨立的第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對談判全過程進(jìn)行監(jiān)督；最后，各個相關(guān)部門如藥監(jiān)、物價、審計等也各司其職，對談判進(jìn)行有效監(jiān)督。

韋樟清表示，醫(yī)保藥品目錄不斷調(diào)整、擴(kuò)大，醫(yī)保談判將常態(tài)化。隨著醫(yī)保藥品目錄調(diào)整長效機(jī)制的建立和完善，相信未來會有更多“物美價廉”的好藥進(jìn)入到醫(yī)保目錄當(dāng)中，讓更多參保者受益。